《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）将于2026年4月1日起正式施行！医保基金是咱们老百姓的“看病钱”“救命钱”，《实施细则》进一步明确了欺诈骗保行为的认定标准，划清了不可触碰的红线，今天就带大家把这些关键规定一次说清！

参保个人：

这些行为全是骗保，后果严重！

很多人以为“借医保卡给家人用”“多开点药转卖”是小事，其实这些行为都已被明确纳入欺诈骗保范畴，一旦触碰，不仅要退回医保基金，还可能面临罚款、信用惩戒，甚至承担法律责任！

通过虚假材料骗取医保待遇

1.提供虚假材料或隐瞒事实，骗取医疗救助、门诊慢特病、异地长期居住、生育津贴等医保待遇；

2.凭借他人参保人员的身份，从定点医药机构开具虚假的医药服务单据，实际享受医保待遇；

3.故意隐瞒医药费已由工伤保险基金或第三方支付的事实，向医保经办机构申请报销，且经催告后仍不返还；

4.同一笔医药费用，已通过医保基金结算后，再次申请纳入医保基金结算。

出借、冒用医保卡，参与骗保活动

1.将本人医保卡长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益；

2.明知他人实施骗保行为，仍参与其组织的医保使用活动，接受财物、减免费用或额外服务；

3.组织他人用医保骗购药品、医用耗材，再非法收购、销售；

4.长期或多次向他人转卖医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目。

违规就医购药，超出合理范围牟利

1.在享受医保待遇期间，超出疾病治疗的合理需求，大量购买药品、医用耗材，再转卖获取非法利益；

2.以转卖牟利为目的，频繁就医购药，超出正常诊疗需求的用量和频次；

3.以其他欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金支出的行为。

定点医药机构：

这些行为严查严管，直接影响医保资格！

医院、药店是医保基金使用的关键环节，《实施细则》对机构的骗保行为认定更细、处罚更严，这些行为一旦查实，将面临暂停医保结算、罚款，甚至解除定点协议的处罚！

1.诱导、协助他人冒名就医购药、虚假就医购药，骗取医保基金；

2.通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物或服务等方式，组织参保人员就医购药；

3.将非医保药品、诊疗项目、服务设施等费用，串换为医保范围内项目纳入医保基金结算；

4.为非定点医药机构、已暂停/中止医保服务的机构提供医保结算服务（急救、抢救等特殊情况除外）；

5.重复收费、超标准收费、分解项目收费，虚构医药服务项目、伪造票据骗取医保基金；

6.串换药品、医用耗材、诊疗项目，将医保基金支付的药品、耗材等，以现金、礼品等形式返还给参保人员；

7.协助参保人员套取医保基金，或参与、配合他人实施骗保行为。

发现骗保行为，这样举报！

如果您发现身边有欺诈骗保行为，欢迎通过以下渠道举报，共同守护医保基金安全：

国家医保局举报电话：010-89061396、010-89061397

北京市医保局举报电话：010-55524657

医保基金安全，需要我们每一个人的共同守护！让我们一起抵制欺诈骗保行为，自觉遵守《实施细则》规定，不碰红线、不越底线，共同守护好老百姓的“看病钱”！